โรคไตที่พบบ่อยบางชนิด

โรคไตดำเนินไปอย่างเงียบๆ เมื่อมีอาการ การทำงานของไตจะอยู่ที่ประมาณ 10-15% เท่านั้น ดังนั้นแต่ละคนจึงต้องเข้าใจเรื่องพื้นฐานเกี่ยวกับโรคไต โดยเฉพาะผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคไต

1. โรคไตวาย

1.1 ไตวายคืออะไร?

ไตวาย (ไตถูกทำลาย) เป็นภาวะหนึ่งของการทำงานของไตลดลง ไตวายแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มตามระยะเวลาของโรค ได้แก่ ไตวายเฉียบพลัน (ไตถูกทำลายเฉียบพลัน) และไตวายเรื้อรัง (โรคไตวายเรื้อรัง) ภาวะไตวายเฉียบพลันเกิดขึ้นภายในไม่กี่วัน โดยการทำงานของไตจะฟื้นตัวบางส่วนหรือทั้งหมดได้หลังจากรักษาถูกวิธีในเวลาสองสามสัปดาห์ ในทางตรงกันข้าม ภาวะไตวายเรื้อรังเป็นกระบวนการที่ก้าวหน้าซึ่งการทำงานของไตไม่สามารถฟื้นฟูได้ มาตรการรักษาจะช่วยชะลอการลุกลามและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของภาวะไตวายเรื้อรังเท่านั้น และเมื่อการทำงานของไตลดลงถึง 90% ผู้ป่วยต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตด้วยการฟอกไต การล้างไตทางช่องท้อง หรือการปลูกถ่ายไต

หากไม่ได้รักษา ไตจะหยุดทำงานโดยสิ้นเชิงในที่สุด สูญเสียการทำงานของไต (ไตไม่สามารถกำจัดของเสียออกจากร่างกายได้) อาจทำให้เสียชีวิตได้

1.2 ภาวะแทรกซ้อนของโรคไตวาย

• กักเก็บน้ำ ซึ่งอาจนำไปสู่อาการบวมแขนขา ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น และอาการปอดบวมน้ำเฉียบพลัน
• โรคโลหิตจาง ภาวะโพแทสเซียมสูง อาจคุกคามชีวิตของผู้ป่วย
• นำไปสู่โรคหลอดเลือดหัวใจ ทำให้กระดูกอ่อนแอ และเพิ่มความเสี่ยงของกระดูกหัก
• ลดความต้องการทางเพศหรืออ่อนแอ
• ทำให้เกิดความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลาง ส่งผลให้มีสมาธิ ชัก หรือบุคลิกภาพเปลี่ยนไป
• ร่างกายเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากขึ้นเนื่องจากการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง

1.3 สาเหตุของภาวะไตวาย

สาเหตุของภาวะไตวายเฉียบพลัน: บาดเจ็บทำให้เสียเลือด ต่อมลูกหมากโต ภาวะขาดน้ำ ไตถูกทำลายจากการติดเชื้อ ไตถูกทำลายหลังจากใช้ยาหรือสารพิษบางชนิด ภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ (ภาวะครรภ์เป็นพิษและครรภ์เป็นพิษ)

สาเหตุของภาวะไตวายเรื้อรัง: ผลของโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หน่วยไตอักเสบ โรคถุงน้ำในไต ท่อไตอักเสบ การอุดตันของทางเดินปัสสาวะเป็นเวลานาน (เนื่องจากต่อมลูกหมากโต นิ่วในไต หรือมะเร็งบางชนิด) กรวยไตอักเสบเกิดซ้ำหลายครั้ง กรดไหลย้อน (ปัสสาวะไหลย้อนเข้าสู่ไต)

1.4 อาการของโรคไตวาย

โดยปกติแล้วเนื่องจากไตมีความสามารถในการชดเชยที่ดี โรคไตวายระยะแรกจึงไม่แสดงอาการ เมื่อถึงเวลาที่อาการปรากฏขึ้น แสดงว่าไตวายอยู่ในระยะสุดท้ายแล้ว อาการที่พบบ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร เหนื่อยล้า หนาวสั่น นอนหลับผิดปกติ ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน ปัสสาวะเป็นฟอง ปัสสาวะน้อยลงหรือมากกว่าปกติ ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะลำบาก เวียนศีรษะ ตะคริว คันต่อเนื่อง แขนขาบวม เจ็บหน้าอก (หากมีอาการแทรกซ้อนจากเยื่อหุ้มหัวใจไหลออก) หรือหายใจลำบาก (หากมีภาวะแทรกซ้อนจากอาการบวมน้ำที่ปอด) กลิ่นปาก ปวดสะโพกหลัง

1.5 วิธีป้องกันภาวะไตวาย

• รักษาความดันโลหิตให้อยู่ในเป้าหมายที่ตั้งไว้: ต่ำกว่า 140/90 mmHg
• ไม่สูบบุหรี่ ออกกำลังกายทุกวัน รักษาน้ำหนักให้เหมาะสม และควบคุมระดับน้ำตาลและคอเลสเตอรอลในเลือด
• ดื่มน้ำวันละ 1.5 – 2 ลิตร เพิ่มปริมาณการใช้น้ำในวันที่อากาศร้อนหรือออกกำลังกายและมีเหงื่อออกมาก
• รับประทานเกลือน้อยลง ลดโปรตีน และลดไขมัน
• ดื่มน้ำให้เพียงพอ 1.5-2 ลิตรทุกวันเพื่อจำกัดความเสี่ยงต่อภาวะไตวาย
• 1.6 การรักษาภาวะไตวาย

รักษาสาเหตุของโรค: ขึ้นอยู่กับสาเหตุ ไตวายบางประเภทสามารถรักษาได้ แต่บางครั้งความเสียหายของไตยังคงแย่ลงแม้ว่าสาเหตุของโรคจะได้ควบคุมอย่างดีก็ตาม โดยปกติแล้วโรคไตวายเรื้อรังไม่มียารักษาได้ให้หายขาด มีเพียงการรักษาเพื่อลดอาการ ลดภาวะแทรกซ้อน และชะลอการลุกลามของโรคเท่านั้น

รักษาภาวะไตวายระยะสุดท้าย: เมื่อการทำงานของไตลดลงเหลือน้อยกว่า 50% วิธีการรักษา ได้แก่ ล้างไตทางช่องท้อง ฟอกเลือด และปลูกถ่ายไต (ผู้ป่วยต้องรับประทานยาตลอดชีวิตเพื่อหลีกเลี่ยงการปฏิเสธไตที่ปลูกถ่าย)

2. โรคนิ่วในไต

2.1 โรคนิ่วในไตคืออะไร?

นิ่วในไตเป็นโรคที่เกิดขึ้นเมื่อแร่ธาตุในปัสสาวะสะสมอยู่ในไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ… ทำให้เกิดผลึกแข็ง ขนาดของนิ่วในไตสามารถมีได้หลายเซนติเมตร นิ่วในไตขนาดเล็กสามารถขับออกมาได้ขณะปัสสาวะ อย่างไรก็ตาม นิ่วขนาดใหญ่ที่เคลื่อนไหวในไต กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต ฯลฯ สามารถทำให้เกิดการเสียดสี นำไปสู่ความเสียหาย แม้กระทั่งการอุดตันทางเดินปัสสาวะ และก่อให้เกิดผลที่ตามมามากมายที่คาดเดาไม่ได้

2.2 สาเหตุของนิ่วในไต

• ใช้ยาโดยพลการ ใช้ยาปฏิชีวนะในเวลานาน
• นิสัยการกินเค็มและมีไขมันเยอะ
• นิสัยการดื่มน้ำน้อย น้ำไม่เพียงพอให้ไตกรองและกำจัดแร่ธาตุ
• นอนไม่หลับเป็นเวลานานทำให้เนื้อเยื่อไตฟื้นฟูไม่ได้ ทำให้เกิดความเสียหายรุนแรงมากขึ้น ทำให้เกิดนิ่วในไตได้ง่าย
• ไม่รับประทานอาหารเช้าทำให้น้ำดีสะสมในถุงน้ำดีและลำไส้ ทำให้เกิดนิ่วในไต
• กลั้นปัสสาวะจะกำจัดแร่ธาตุไม่ได้และสะสมในไต ทำให้เกิดนิ่วในไต

2.3 อาการของโรคนิ่วในไต

• ปวดหลัง ปวดซี่โครงส่วนล่าง
• ปวดเมื่อปัสสาวะ ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะเล็ด
• รู้สึกคลื่นไส้และอาเจียน
• เป็นไข้บ่อย รู้สึกหนาวสั่น

2.4 ป้องกันโรคนิ่วในไต

• ดื่มน้ำให้เพียงพอทุกวัน: 2 – 3 ลิตร/วัน
• จำกัดผลิตภัณฑ์ที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วในไต เช่น ชาเย็น น้ำอัดลม สตรอเบอร์รี่ ถั่ว…
• รับประทานอาหารจืด จำกัดอาหารที่มีไขมันและคอเลสเตอรอลสูง
• รักษาน้ำหนักตัวให้เหมาะสม
• จำกัดอาหารที่มีไขมัน

2.5 รักษาโรคนิ่วในไต

• การรักษาแบบผ่าตัด: นำนิ่วออกโดยวิธีการส่องกล้องผ่านผิวหนัง ผ่าตัดส่องกล้อง…
• การรักษาโดยการใช้ยา: ใช้ยากัดกร่อนนิ่ว เพิ่มปริมาณปัสสาวะทางไตเพื่อให้กำจัดนิ่วได้ง่าย วิธีนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยนิ่วในไตระยะเริ่มแรกและนิ่วขนาดเล็ก

3. โรคไตอักเสบ

3.1 โรคไตอักเสบคืออะไร?

โรคไตอักเสบเป็นภาวะอักเสบที่เกิดขึ้นในไต รวมถึงการอักเสบในโกลเมอรูลัสและหลอดเลือดในไต โรคไตอักเสบทำให้เกิดอาการต่างๆ เช่น อาการบวมน้ำ ความดันโลหิตสูง โรคโลหิตจาง การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของปัสสาวะ… หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาทันเวลา โรคนี้อาจนำไปสู่ภาวะไตวาย ส่งผลกระทบมากมายต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ถึงขั้นเสียชีวิตได้

โรคไตอักเสบมี 2 ประเภท: โรคไตอักเสบเฉียบพลันและโรคไตอักเสบเรื้อรัง โรคไตอักเสบเฉียบพลันเป็นภาวะการอักเสบเฉียบพลันในไต ซึ่งเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อกลุ่ม A beta-hemolytic streptococcus เนื่องจากการติดเชื้อที่ผิวหนังหรือหลอดลมอักเสบ สามารถหายขาดได้หลังจากรักษา 4-6 สัปดาห์ ส่วนโรคไตอักเสบเรื้อรังเป็นภาวะอักเสบเรื้อรังในไต ซึ่งเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาหลายเดือนหรือหลายปี ทำให้ไตทั้งสองข้างลีบ ไม่สามารถรักษาให้หายได้แม้จะได้รับการรักษาดีขนาดไหนก็ตาม

3.2 สาเหตุของโรคไตอักเสบ

คออักเสบหรือการติดเชื้อที่ผิวหนังที่เกิดจากกลุ่ม A beta-hemolytic streptococci บางชนิด – เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคไตอักเสบเฉียบพลัน

• โรคลูปัส
• โรคเบาหวาน
• ภาวะไตอักเสบชนิด IgA
• ไตอักเสบกลุ่มอาการ Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS)
• ความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้
• ผลข้างเคียงของยาและสารเคมีบางชนิด
• สาเหตุอื่นๆ: โรคโพลีอาเทอร์ไรติส โนโดซา หน่วยไตอักเสบในโรคออสเลอร์…

3.3 อาการของโรคไตอักเสบ

• อาการบวมหน้าและขา โดยเฉพาะในตอนเช้า อาการบวมจะลดลงในช่วงบ่าย
• ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น พบบ่อยในระยะเฉียบพลัน และบางครั้งพบในโรคหน่วยไตอักเสบเรื้อรัง ความดันโลหิตสูงเป็นเวลานานทำให้ด้านล่างของดวงตาถูกทำลาย หัวใจล้มเหลว หรือโรคหลอดเลือดสมอง
• ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะมีสีคล้ายน้ำล้างเนื้อ ไม่จับเป็นก้อน ปัสสาวะเป็นเลือด 1 – 2 ครั้งต่อวัน ไม่บ่อย หลังจากนั้นจำนวนครั้งที่ปัสสาวะเป็นเลือดจะค่อยๆ ลดลง ทุกๆ 3 – 4 วัน แล้วจะหายขาด
• การเปลี่ยนแปลงของปัสสาวะ เช่นปัสสาวะน้อย หรือปัสสาวะไม่ออก
• หัวใจล้มเหลว มีไข้ต่ำ 37.5 – 38.5°C ปวดบั้นเอวตื้อๆ หรือรุนแรง ปวดท้อง แน่นท้องเล็กน้อย คลื่นไส้ อุจจาระเหลว โลหิตจาง

3.4 ป้องกันและรักษาโรคไตอักเสบ

กำจัดบริเวณที่ติดเชื้อ โดยเฉพาะการติดเชื้อเรื้อรังในลำคอ รักษาโรคหูน้ำหนวก กำจัดต่อมทอนซิลออกจากถุงหนอง… และเชื้อราบนหนังศีรษะ บวมด้วยหนองบนผิวหนัง

• รักษาโรคติดเชื้อที่เกิดจากสเตร็ปโตคอสคัสชนิดเอด้วยยาปฏิชีวนะ
• ไม่ทำงานหนักเกินไป หลีกเลี่ยงไข้หวัดและการติดเชื้อ
• ติดตามผลหลังการรักษาอย่างน้อย 1 ปี
• ทานอาหารจืด จำกัดโปรตีนในกรณีหน่วยไตอักเสบเฉียบพลันที่มีภาวะไตวาย
• นอนพักบนเตียงในระยะเฉียบพลันประมาณ 2 – 4 สัปดาห์ หลังจากระยะเฉียบพลันให้ออกกำลังกายเบาๆ เท่านั้น
• ไม่ทำงานหนักเกินไปเพื่อป้องกันโรคไตอักเสบ

4. โรคไตและกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน

4.1 ไตและกรวยไตอักเสบเฉียบพลันคืออะไร?

ไตและกรวยไตอักเสบเฉียบพลันคือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน รวมถึงการติดเชื้อเฉียบพลันของแก้วไต กระดูกเชิงกรานไต ท่อไต และเนื้อเยื่อไต ภาวะไตและกรวยไตอักเสบจะเกิดขึ้นได้ง่ายหลังการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง หลังการผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ การอุดตันของทางเดินปัสสาวะ (เนื่องจากนิ่ว เนื้องอก พังผืดในช่องท้อง การตั้งครรภ์ ท่อไตตีบ) และจุดโฟกัสอักเสบ (โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ไส้ตรงอักเสบ ไส้ติ่งอักเสบ ต่อมลูกหมากอักเสบ)

4.2 อาการของโรคไตและกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน

อาการของโรคไตและกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน ได้แก่ มีไข้สูงฉับพลัน หนาวสั่น ริมฝีปากแห้งแตก สุขภาพเสื่อมเร็ว ปวดซี่โครงและหลัง ปวดตื้อๆ หรือรุนแรง ลามไปยังกระเพาะปัสสาวะและอวัยวะเพศภายนอก นอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีอาการปวดซี่โครงหลังส่วนล่าง ปัสสาวะขัด ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะเป็นเลือด เบื่ออาหาร ทานอาหารไม่ได้ ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน…

4.3 ภาวะแทรกซ้อนของโรคไตและกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน

ไตและกรวยไตอักเสบเป็นโรคเฉียบพลันที่มีอาการติดเชื้อชัดเจน โรคนี้ยังตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะได้ค่อนข้างดี หากได้รับการวินิจฉัยและรักษาทันเวลา โรคนี้สามารถรักษาให้หายขาดได้ภายใน 10-14 วัน อย่างไรก็ตาม หากรักษาช้าหรือไม่ถูกวิธี โรคจะเป็นซ้ำง่ายและเป็นเรื้อรัง ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายมากมาย เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะไตวายเฉียบพลัน ภาวะหนองในไต ภาวะเนื้อตายในไต papillary ความดันโลหิตสูง … อาจทำให้เสียชีวิตได้

5. กลุ่มโรคไตเนฟโฟรติก

โรคไตอักเสบหรือที่เรียกว่าไขมันในไตเป็นภาวะที่ไตอ่อนแอ ทำให้เกิดการอักเสบและบวมน้ำ มีโปรตีนในปัสสาวะ เลือดมีโปรตีนลดลงและไขมันเพิ่มขึ้น

5.1 สาเหตุของกลุ่มโรคไตเนฟโฟรติก

กลุ่มอาการของโรคไตปฐมภูมิเกิดจากความเสียหายต่อโกลเมอรูลัสซึ่งทำให้การทำงานของไตลดลง
กลุ่มโรคไตเนฟโฟรติกทุติยภูมิ – โรคไตจากไขมันเนื่องจากโรคทางระบบเช่นเบาหวาน โรคแพ้ภูมิตัวเอง ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน การติดเชื้อ และผลของยารักษามะเร็งบางชนิด

5.2 อาการของกลุ่มโรคไตเนฟโฟรติก

อาการบวมน้ำทั่วร่างกาย มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะน้ำไหลออกทางช่องท้อง เยื่อหุ้มปอด เยื่อหุ้มหัวใจ และอัณฑะ หรือรุนแรงกว่านั้นจนทำให้ สมองบวม

• ผู้ป่วยปัสสาวะน้อย ต่ำกว่า 500 มล./วัน
• เหนื่อยล้า เบื่ออาหาร นำไปสู่ภาวะทุพโภชนาการ
• ผิวซีด นอนไม่หลับ หายใจลำบาก
• เมื่อโรครุนแรงอาจนำไปสู่ภาวะไตวาย การติดเชื้อ ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ และภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำที่เป็นอันตรายมาก

5.3 รักษากลุ่มโรคไตเนฟโฟรติก

การรักษาโรครวมถึงการเน้นที่อาการหรือภาวะแทรกซ้อน ติดตามการเกิดโรคเพื่อการรักษาที่เหมาะสม วิธีการรักษาเฉพาะคือ:
การรักษาช่วยลดอาการบวมน้ำโดยใช้ยาขับปัสสาวะ
การรักษาความเสียหายภายในโกลเมอรูลัส ขึ้นอยู่กับว่าความเสียหายเกิดขึ้นปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ ให้ใช้ยาที่เหมาะสมประเภทต่างๆ เช่น ยากดภูมิคุ้มกันหรือคอร์ติโคสเตียรอยด์

6. โรคมะเร็งไต

มะเร็งไตเป็นโรคที่มีอัตราการเกิดในผู้ใหญ่สูงเป็นอันดับ 9
มะเร็งไตเป็นโรคที่มีอัตราการเกิดในผู้ใหญ่สูงเป็นอันดับ 9 และเป็นอันดับ 3 ในกลุ่มมะเร็งระบบทางเดินปัสสาวะ (รองจากมะเร็งต่อมลูกหมากและมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ)

6.1 สาเหตุของโรค

ปัจจุบันยังไม่มีการระบุสาเหตุของโรคมะเร็งไตอย่างชัดเจน ปัจจัยบางประการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรค ได้แก่:

สูบบุหรี่

• สัมผัสกับสารเคมีที่เป็นพิษ
• น้ำหนักเกิน โรคอ้วน
• เป็นโรคไตระยะสุดท้ายพร้อมการฟอกไต
• ใช้ยาแก้ปวดระยะยาว
• ปัจจัยทางพันธุกรรม

6.2 อาการของโรคมะเร็งไต

ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นสีชมพู สีน้ำตาล หรือสีเปลี่ยนไปเล็กน้อย
ปวดบั้นเอว มักเกิดจากสีข้างและสะโพกหลังด้านใดด้านหนึ่ง ปวดตื้อๆ ต่อเนื่อง และยาวนาน
มีเนื้องอกในช่องท้อง
เหนื่อยล้า โลหิตจาง น้ำหนักลดอย่างฉับพลันโดยไม่ทราบสาเหตุ มีไข้

6.3 วิธีป้องกันมะเร็งไต

เนื่องจากไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของโรคมะเร็งไต จึงไม่มีวิธีการป้องกันที่เฉพาะเจาะจง อย่างไรก็ตาม แต่ละคนยังคงแนะนำให้ใช้สิ่งต่อไปนี้เพื่อลดความเสี่ยงของโรคมะเร็งไต:

• ไม่สูบบุหรี่
• ลดการใช้สารกระตุ้นให้น้อยที่สุด
• เพิ่มการออกกำลังกายและการเล่นกีฬา
• คุ้มครองความปลอดภัยด้านแรงงานตามระเบียบ

6.4 รักษามะเร็งไต

มะเร็งไตระยะเริ่มแรก (1, 2): ผ่าตัดเพื่อเอาไตบางส่วนหรือทั้งหมดออก ซึ่งอาจเอาต่อมหมวกไตออก ผู้ป่วยอาจได้รับการบำบัดด้วยความร้อนโดยใช้เทคนิคการบุกรุกน้อยที่สุดเพื่อทำลายเนื้องอก
มะเร็งไตระยะที่ 3: ผ่าตัดเพื่อเอาเนื้องอกออกด้วยการรักษาแบบเสริม หากเป็นไปได้ เนื้องอกที่แพร่กระจายออกไปจะถูกตัดออกเพื่อลดอาการไม่พึงประสงค์

มะเร็งไตระยะสุดท้าย: ผ่าตัดเพื่อลดการกดทับ ถ้ามี ฉายรังสีเพื่อบรรเทาอาการปวดและต้านการกดทับ บรรเทาอาการปวด รักษาแบบกำหนดเป้าหมาย และบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด

โรคไตที่พบบ่อยส่วนใหญ่จะเกิดอาการเงียบๆ และผู้ป่วยอาจไม่รู้ตัวจนกว่าโรคจะรุนแรง ดังนั้นผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคไตสูงควรตรวจสุขภาพเป็นประจำหรือตรวจสุขภาพเมื่อมีสัญญาณเตือนโรคไตเพื่อตรวจพบโรคตั้งแต่เนิ่นๆ และรักษาได้ทันท่วงที